Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja, niżej podpisany(a)1) ……………………………………………………………………………………………….,
legitymujący(a) się ……………………………………………………………………………………………………….,
urodzony(a) ……………………………………………w ………………………………………………………………….,
zamieszkały(a) ……………………………………………………………………………………………………………..,
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
(Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.),
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr ……………….. w obrębie ewidencyjnym ………………………. w jednostce ewidencyjnej …………………………………………………………………………………………….
na cele budowlane, wynikające z tytułu:
1. własności,
2. współwłasności …………………………………………………………………………………………………….,
(wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia…………………………………………………………………,
3. użytkowania wieczystego ……………………………………………………………………………………….,
4. trwałego zarządu2) ………………………………………………………………………………………………..,
5. ograniczonego prawa rzeczowego2) …………………………………………………………………………..,
6. stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowlanych2)………………………………………………………………,wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane3) ………………………………………………………………………………………………………….
7. …………………………………………………………………………………………………………………………..
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ……………………………….. do reprezentowania osoby prawnej ……………………………………………………………………………… upoważniające mnie
(nazwa i adres osoby prawnej)
do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej.
Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.4)
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
………………………………………………. ……………………………………………………………….
(miejscowość, data) (podpis(y))
______________________
1) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.
2) Należy wskazać właściciela nieruchomości.
3) Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
4) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.